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お電話でのご相談・ご予約

counselorご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。専門のカウンセラーが対応いたします。(9:30~20:00 土日祝も可)
当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者(ご家族含む)にご相談内容や治療内容等を開示することはございませんのでご安心ください。(ご本人が未成年または開示希望の場合は除く)
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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院はございますか?  
 初診 再診(他施術含む)

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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より3日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

▼診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日  ※メール予約の場合

時間帯 (第1希望来院可能時間)  ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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■お名前  (苗字のみでも可)

■年齢 

■性別 
 男性 女性

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)  

■お住まい(番地不要) 例:北海道札幌市中央区大通西 

■ご希望・ご相談 脱毛箇所 (複数選択可) 
 髭セット(鼻下、唇下、あご、頬) 鼻下(口唇上) 口唇下 あご  フェイスライン 首(全面) うなじ  腹部 へそ下 胸(乳輪周り含) 乳輪周りのみ 前腕(ひじ下) 上腕(ひじ上) 両ワキ 手の甲指 太もも(ひざ上) すね毛(ひざ下) 両ひざ 足の甲・指  背中 でん部(Oライン除く) 両肩 全身 その他

■ご相談詳細 (ご不明点・ご不安なことなど詳細をお記入ください。例:時間はどのくらいかかるのか? 治療後で気を付けることは?等) 

保護者同意書

未成年の方が医療レーザー脱毛を受ける場合は、保護者同伴か同意書が必要となります。 doui
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